Oggetto:  Incarichi assunti negli ultimi cinque anni (fac-simile di scheda) 								ALLEGATO “B”
	    
SCHEDA  ALLEGATA  ALLA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE  A NOME DI __________________________________________________________________(1)

TIPOLOGIA DI INCARICO  (indicare la tipologia di incarico con lettera e descrizione di cui al punto 3) dell’Avviso-produrre una scheda per ogni lettera)
	
Lettera____ eventuale n° ____	Descrizione_____________________________________________________________

COMMITTENTI(2)					    OPERE(2)									          	      	
NOMINATIVO	TEL.	FAX	E-MAIL	DENOMINAZIONE	IMPORTO LAVORI	STATO DI AVANZAMENTO  INTERVENTO

P=LAVORI IN FASE PROGETTUALE

E=IN FASE DI ESECUZIONE

C=LAVORI COLLAUDATI
	ALTRO(3)	

								

								

								

Firma (professionista e/o professionisti in caso di studio associato e raggrup.)

	              		                   					_______________________________________________________________

Note:  1) indicare il nome del professionista singolo/la denominazione dello studio associato/società
          2) da compilare per tutte le tipologie di incarico
          3) altre tipologie di attività (es. perizie statiche etc.)